Ficha de Inscrição e Anamnese

 

IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ___________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________
Cep: ______________Bairro: _____________________Cidade: _____________________
Estado: ______Fone Res.: (___)________________ Fone Com.: (___)________________
Celular: (___)_______________ e-mail: ________________________________________
R.G. _______________________________CPF: _________________________________
Data inicial: ____/____/____ Treino/Mês: (  ) 8x  (  ) 12x  (  ) 20x            

ANAMNESE CLÍNICA:

Nascim.: ____/____/______ a.   Peso: ______Kg.   Estatura: _________m.   Sexo:  M    -    F
Etnia Predominante:  BRANCO    -    ESPÂNICO    -    ÍNDIO    -    MESTIÇO    -    NEGRO    -    ORIENTAL
Tipo de Sangue:  A    -    B    -    AB    -    O                    Fator RH:  POSITIVO    -    NEGATIVO
Pressão Arterial:  _________ X _________     F.C. em Repouso ___________bpm
Último Check-up: ____/____/____  Nível de Estresse: NENHUM   -   POUCO   -  MODERADO   -   MUITO
Você fez exames de sangue recentemente? (  )sim    (  )não
Você costuma se sentir cansado ou desanimado frequentemente? (  )sim   (  )não
Costuma ter episódios de gripes, resfriados, alergias ou outras patologias freqüentemente? (  )sim    (  )não
Fumante?  NÃO – SIM: ______cigarros/dia Já fumou? NÃO   QUANDO PAROU? ____/_____/______
Como é o seu funcionamento intestinal? (  )regular    (  )irregular     
Você sente desconforto intestinal ou dificuldade para ir ao banheiro todos os dias?
(  )sim (  )não
Alguma dor?  NÃO  -  SIM: Onde?___________________________ Quando começou?____/____/______
Como começou? súbito     -     progressivo: ______________________________________________
Tipo da DOR:    queimação              pontada              pulsátil        -       cólica        -        constritiva
                                   contínua          -         cíclica                profunda    -       superficial
Qual a sua intensidade? 1   2   3   4   5   6   7   8   9  -  10
Ela impede alguma tarefa ou movimento? NÃO  -  SIM: _____________________________________
Ela é acompanhada de mais algum sintoma? NÃO  -  SIM: __________________________________
Você tem alguma das seguintes patologias?
(  )diabetes    (  )hipertensão    (  )gastrite    (  )asma, bronquite    (  )outra. Qual? 
Você tem casos na família de alguma das seguintes patologias?
(  )diabetes (  )hipertensão (  )doenças cardiovasculares (  )derrame (  )câncer (  )obesidade (  )outra. Qual?
Alergia: NÃO – SIM: ______________________________________________________________________
Doenças anteriores: NÃO – SIM: __________________________________________________________
Doenças familiares: NÃO – SIM: __________________________________________________________
Cirurgias ou internações: NÃO – SIM: _____________________________________________________
Medicações contínuas: NÃO – SIM: _______________________________________________________
Em emergências avisar:
1º. ________________________________ - tel. _________________________
2º. ________________________________ - tel. _________________________
3º. ________________________________ - tel. _________________________
Médico: __________________________________________________________________
Convênio: ________________________________________________________________
Hospital ou Clínica: ________________________________________________________

ANAMNESE NUTRICIONAL:

Nutricionista? NÃO – SIM: ________________________________________tel.______________________
Refeições/Dia: 1   -   2   -   3   -   4   -   5   -   6
Almoço e Janta:   LANCHE RÁPIDO    -    LANCHE REFORÇADO     -     REFEIÇÃO
Incompatibilidade Alimentar: NÃO – SIM : __________________________________________________
Bebidas Alcoólicas? NÃO – SIM: _______VEZES POR SEMANA
Bebidas Diet? NÃO – SIM  Adoçantes Dietéticos? NÃO – SIM  Café? NÃO – SIM: _______POR DIA
Água e líquidos: _______copos/dia.  Suplementos alimentares: NÃO – SIM: ___________________
Qual o tipo de bebida mais consumida?
Você tem alergia a algum alimento ou grupo de alimentos?Qual?
Você tem intolerância a algum alimento ou grupo de alimento (sofre de má digestão ou problemas intestinais com a ingestão dele)?Qual?
Nos alimentos ou grupos de alimentos a seguir, marque um D para aqueles que você consome diariamente; S para aqueles que você consome apenas algumas vezes por semana, e M para aqueles que você consome raramente:
(  )frutas    (  )hortaliças    (  )cereais (pão, arroz , macarrão, aveia)
(  )leguminosas (feijão,lentilha, grão de bico)    (  )oleoginosas (castanhas, nozes)
(  )leite e derivados integrais    (  )leite e derivados desnatados
(  )óleos vegetais (azeite, óleo de canola, óleo de soja)    (  )frituras, empanados
(  )doces, açúcar    (  )café    (  )refrigerantes
Escreva os alimentos que você costuma ingerir diariamente:
Café da manhã: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
Lanche: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Almoço: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Lanche: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Jantar: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________

ANAMNESE DE ATIVIDADE FÍSICA:

Pratica alguma atividade? NÃO – SIM: ____________________________________________________
Freqüência: _____vezes por semana  Duração: ______minutos.  Intensidade: ALTA - MÉDIA - BAIXA
Já praticou regularmente? NÃO – SIM: ____________________________________________________
Freqüência: _____vezes por semana  Duração: ______minutos.  Intensidade: ALTA - MÉDIA - BAIXA
Quando parou?  Quanto tempo praticou?
Objetivos com a prática hoje:           ESTÉTICA     -     LAZER     -     SAÚDE     -     CONDIC. FÍS. GERAL
                                                                  PROFILAXIA    -   TERAPIA    -    ALTO RENDIMENTO
Horário preferido: __________________________________________________________
Atividades preferidas: _______________________________________________________
Disponibilidade: LOCAL - ______________ DIAS - ________________ HORÁRIOS -  _________________
Observações: _________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________


IMPORTANTE:

EU me comprometo em apresentar um Laudo médico, caso sofra de alguma patologia que possa limitar o meu treinamento, bem como não sou portador de nenhuma moléstia infecto contagiosa que possa prejudicar os demais freqüentadores, isentando assim o Contratado de qualquer responsabilidade inerente à minha saúde, omitindo o Contratante ser portador de qualquer tipo de doença. 

Caso não apresente nenhum Laudo médico, o CONTRATANTE esta consciente das suas capacidades motoras e condições físicas do mesmo para a prática dos exercícios.

Enfim, declaro a precisão de todas as informações fornecidas, comprometendo-me a avisar o contratado em caso de alguma alteração que possa comprometer a prática das atividades físicas.

Data _______/______/_______                        _______________________________
                                                                                             Assinatura
Obs.: se o aluno for menor de idade, devera ser assinado por uma pessoa responsável.


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